Kyste  encéphalique

A. REDONDO, J.L. BERTHELOT

I - INTRODUCTION

Décrit pour la première fois en 1831 par BRIGHT, le kyste arachnoïdien est une formation arachnoïdienne dont les parois sont purement arachnoïdiennes et ne se différencie pas du tissu arachnoïdien voisin. Il peut se développer partout où il existe de l’arachnoïde mais il a tendance à se localiser au niveau des citernes arachnoïdiennes péri-céphaliques. Ce kyste contient du liquide cérébro-spinal (L.C.S.) de même composition que le L.C.S. voisin et communique avec les lacs arachnoïdiens jointifs permettant un échange régulier du liquide intrakystique. Dans certaines conditions, cette formation kystique s’enclot et le L.C.S. intra-kystique ne communique pas ou ne communique plus avec le L.C.S. voisin péricérébral. La formation peut alors augmenter de volume avec une accumulation de L.C.S. sous pression qu’elle peut elle-même secréter (GO, 1986). Le kyste devient alors symptomatique et comprime les formations voisines. Les microtraumatismes responsables de petites hémorragies locales ou les infections méningées peuvent symphiser la communication du kyste avec le L.C.S. voisin, pouvant ainsi être responsable d’un phénomène de clapet avec circulation liquidienne intermittente, voire même une occlusion totale de la circulation intrakystique. Ceci va également entrainer une compression des formations parenchymateuses voisines.

II - ORIGINE ET SIEGE DES KYSTES ARACHNOÎDIENS

A. Origine des kystes arachnoïdiensL’origine congénitale des kystes arachnoïdiens est admise par la plupart des auteurs (DI ROCCO, 1990 ; GO, 1986 ; LESOIN, 1983 ; RENGACHARY, 1985 ). Elle résulte du développement abérrent du tissu arachnoïdien.

L’étude histologique des kystes arachnoïdiens retrouve en effet des couches cellulaires identiques au tissu arachnoïdien normal et l’étude ultramicrosopique y révèle des capacités de secrétion de liquide céphalo rachidien (HUME ADAMS, 1984).

B. Siège arachnoïdienLe siège de ces kystes arachnoïdiens encéphaliques est variable, mais toutes les publications retrouvent par ordre de fréquence des kystes arachnoïdiens dont la répartition est la suivante ( figure n° 1) : 
 sylviens dans près de 5O % des cas 
 région sellaire dans 1O % des cas 
 région cerébello-pontique dans 1O % des cas 
 plateforme quadrijumelle dans 1O % des cas 
 puis se répartissent avec une fréquence quasi identique dans 5 % des cas environ, des kystes au niveau du vermis, de la grande citerne, de la scissure inter hémisphérique, et de la convexité hémisphérique.

III - SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE

La découverte d’un kyste arachnoïdien intracranien s’est banalisé depuis l’utilisation des procédés d’imagerie moderne, (scanner et I.R.M.). Leur fréquence est difficile à chiffrer car nous ne disposons pas encore de statistiques neuroradiologiques précises.

L’étude de séries autopsiques retrouve une fréquence de plus d’1 % de kystes arachnoïdiens dans une population non sélectionnée. HUME ADAMS en 1984 retrouve sur une série de 3OOO vérifications néonatales, 5 cas de kystes arachnoïdiens, ce qui porte une fréquence de 1,6 % de kystes arachnoïdiens encéphaliques.

Ce n’est que très exceptionnellement que les kystes arachnoïdiens encéphaliques peuvent être source de complications parfois dramatiques qu’il est bien difficile de prévoir.

Sur une série de 15OO néoformations intracraniennes hospitalisées au cours des 1O dernières années dans le service de Neurochirurgie de l’hôpital Beaujon, nous n’avons retrouvé que 14 cas de kystes arachnoïdiens symptomatiques c’est à dire dans O,9 % des cas. Cette fréquence est retrouvée d’ailleurs par l’ensemble des auteurs. Dans la plupart des séries publiées jusqu’à présent, la fréquence des kystes arachnoïdiens encéphaliques symptomatiques représente environ 1 % des néoformations intracraniennes (ROBINSON, 1971).

La symptomatologie clinique des kystes arachnoïdiens mal tolérés va dépendre du siège du kyste arachnoïdien mais associera toujours des signes d’hypertension intracranienne à des signes liés à la situation anatomique du kyste.

A. Les kystes de la vallée sylvienne

S’ils peuvent être symptomatiques à tout âge, ils sont souvent révélés dans deux conditions :

1. Chez l’enfant Chez l’enfant avec une symptomatologie faite surtout d’hypertension intracranienne et s’accompagnant d’une dysmorphie particulière (soufflure et saillie de la fosse temporale correspondante) avec sur les radiographies du crâne de face, une asymétrie des rochers et un aspect aminci et bombant de l’écaille temporale. Cet aspect est d’ailleurs un des arguments en faveur de la nature congénitale de ces kystes qui, au cours de l’évolution de la vie foetale et néonatale, vont modeler l’écaille temporale qui se moule sur le kyste arachnoïdien sous pression. Les signes d’hypertension intracranienne sont au premier plan chez l’enfant et imposeront la pratique du scanner cérébral qui visualisera le kyste arachnoïdien sous pression comprimant le parenchyme voisin et entrainant une bascule ventriculaire.

2. Chez l’adulteChez l’adulte, le kyste arachnoïdien de la vallée sylvienne peut aussi se révéler par une hypertension intracranienne avec des céphalées, mais est parfois associé à des phénomènes critiques.

Une autre forme révélatrice du kyste arachnoïdien de la vallée sylvienne est l’accident hémorragique brutal dans la cavité du kyste au décours d’un traumatisme cranien qui peut être mineur, mais qui suffit à rompre les fins vaisseaux artériels et veineux qui traversent l’arachnoïde et qui sont fragilisés par la pression qu’exerce le kyste arachnoïdien sur eux. Le diagnostic est dans ces cas plus difficile car il peut se résoudre à celui d’hémorragie extra cérébrale sous durale, post traumatique. C’est l’intervention qui redressera le diagnostic découvrant l’hémorragie enclose dans la cavité kystique.

Le kyste peut également se rompre à la périphérie et être responsable d’un décollement sous-dural symptomatique.

B. Le kyste de la région sellaireCes kystes sont observés essentiellement chez l’enfant et l’adulte jeune et se révèlent par une sémiologie associant une hypertension intracranienne souvent sévère, une symptomatologie endocrinienne par compression hypothalamo-hypophysaire qui est de type plutôt déficitaire, et une symptomatologie visuelle par compression du chiasma et des voies optiques. Révélée initialement par une hémianopsie bitemporale comme dans toutes les tumeurs supra sellaires comprimant le chiasma, la symptomatologie visuelle va se dégrader rapidement et peut aboutir à la cécité.

Les explorations neuroradiologiques (scanner et I.R.M.) ont visualisé une lésion arrondie dont la densité et le signal sont celui du L.C.S. qui occupe la région sellaire et le 3e ventricule. Elle entraine une dilatation des ventricules latéraux par blocage des trous de MONRO.

Il est parfois difficile de faire la distinction entre kyste arachnoïdien et troisième ventricule dilaté ce qui peut poser des problèmes thérapeutiques car le traitement doit affaisser le kyste pour permettre la libre circulation du L.C.S.. Il serait dangereux de mettre une dérivation ventriculaire dans un des ventricules en pensant qu’il peut s’agir d’une hydrocéphalie triventriculaire car la lésion est laissée en place et le ventricule controlatéral demeurant bloqué, entrainerait une bascule hémisphérique.

De plus, la symptomatologie clinique liée au volume local du kyste demeure.

C. Les autres kystes arachnoïdiens Les autres kystes arachnoïdiens vont se réveler par une symptomatologie d’hypertension intracranienne et de compression des structures locales :

1. Les kystes de la citerne ponto-cérébelleuse Les kystes de la citerne cerebellopontique vont se révéler par un syndrome de l’angle ponto-cérebelleux avec atteinte du VII, du VIII et du V, associé à un syndrome cérébelleux.

2. Les kystes de la plateforme quadrijumelle. Les kystes de la plateforme quadrijumelle se révéleront par un syndrome de PARINAUD avec hypertension intracranienne

3. Les kystes de la convexité. Les kystes de la convexité se révèlent pas un syndrome déficitaire localisé en fonction de la situation du kyste, associés quelquefois à des crises comitiales et surtout à une hypertension intracranienne.

4. Les kystes de la grande citerne. Les kystes de la grande citerne se manifestent pas un syndrome vermien associé à une hypertension intracranienne.

Dans tous ces cas, c’est le bilan neuroradiologique qui va permettre le diagnostic. Ce bilan est centré sur le scanner cérébral, puis secondairement l’I.R.M. qui permettra de mieux situer le kyste arachnoïdien par rapport aux structures parenchymateuses voisines.

IV - TRAITEMENT DES KYSTES ARACHNOÏDIENS

Ce problème est extrèmement complexe car l’unanimité est loin d’être faite en ce qui concerne l’attitude thérapeutique à avoir avec ces kystes. S’il est admis par tous à présent de n’intervenir que sur les kystes symptomatiques et de ne pas proposer de traitement aux kystes asymptomatiques de découverte fortuite, même s’ils atteignent un volume considérable, la thérapeutique proposée oscille entre deux grandes options :

 l’exérèse avec résection des parois du kyste

 la dérivation liquidienne du kyste

Cette thérapeutique va également déprendre du siège du kyste arachnoïdien.

A- Les kystes de la vallée sylvienneLe traitement de ces kystes symptomatiques de la vallée sylvienne n’est pas simple. La logique voudrait d’aborder largement le kyste et de retirer chirurgicalement les deux membranes externe et interne, pour éviter qu’il ne se reforme. Ce geste est cependant dangereux et source d’hémorragies à vacuo post opératoires non négligeables sur un cerveau demeurant à distance.

La tendance thérapeutique actuelle s’oriente vers un geste moins dangereux et consiste à la dérivation du liquide du kyste par la mise en place d’une valve de dérivation kysto-péritonéale permettant de vider en permanence le kyste et d’éviter ainsi qu’il ne se reforme. Les complications opératoires se résument alors à celles de toute dérivation diminuant le risque vital important des interventions d’exérèse kystique, qui, en plus, exposent à une comitialité post opératoire car la membrane interne du kyste doit être pelée soigneusement du corexte sous jacent à laquelle elle adhère bien souvent.

Si la symptomatologie d’hypertension intracranienne est rapidement soulagée par la dérivation liquidienne, la symptomatologie douloureuse à type de céphalées dont se plaignent les patients n’est en général guère soulagée par l’intervention.

B- Le kyste arachnoïdien de la région sellaireLe traitement de ce kyste est là aussi assez complexe. L’abord direct du kyste arachnoïdien par voie sous frontale a été effectué avant que ne se généralise les procédés stéréotaxiques. Mais ce geste chirurgical est très lourd et source de complications post opératoires hémorragiques ou infectieuses et ne met pas à l’abri d’une récidive kystique car dans cette situation, il est très délicat de retirer complètement les deux membranes interne et externe du kyste qui adhèrent à des structures vasculaires et nerveuses vitales.

La ponction en condition stéréotaxique de ce kyste parait donc la solution idéale et permet de marsupialiser la cavité kystique dans le système ventriculaire ou l’arachnoïde voisin. Si ce geste ne suffit pas, il est alors possible de mettre en place une dérivation kysto péritonéale permettant de rétablir l’hydraulique du L.C.S..

C’est dans ces cas que les techniques endoscopiques prennent tout leur intérêt en permettant la réalisation d’une ventriculo-kysto-cisternostomie.

C- Le traitement des autres kystes arachnoïdiens Il va être guidé par le bilan neuroradiologique qui va préciser la situation exacte du kyste par rapport au parenchyme voisin. Ce geste thérapeutique a de plus en plus tendance à être mineur : simple ponction dérivation du kyste plutôt qu’une intervention par exérèse radicale (VENES, 1993).

D- Le traitement de l’hémorragie intrakystiqueEnfin le traitement de l’hémorragie intrakystique particulièrement fréquente dans les kystes arachnoïdiens de la vallée sylvienne et de la convexité, impose un traitement en deux temps : initialement l’évacuation de l’hémorragie se fait dans des conditions d’urgence soit par volet ou craniectomie élargie en cas d’hématome aigu, soit par trépanoponction et drainage dans les formes de type chronique qui sont bien sûr confondues avec un simple hématome sous dural chronique. Ce n’est que secondairement que se posera le drainage kysto péritonéal du kyste s’il se reforme et s’il demeure symptomatique

BIBLIOGRAPHIE

1 - Bright R : Reports of medical cases selected with a view of illustrating the symptoms and cure of diseases by a reference to morbid anatomy. Vol II Diseases of the Bain and Nervous system London : Longman, Rees, Brown, Green and Highley, 1931, pp 437-439

2 - Di Rocco : Arachnoid cyst., edited by Youmans J.R. Saounders company Philidelphia London : Neurological surgery, vol 2, 42, 199O, pp 1299-1325

3 - Go G.K., Houthoff H.Y., Blaauw E.H. et al : Fluid secretion in arachnoid cyst as a clue to cerebro-spinal fluid absorption at the arachnoid granulation. J. Neurosurgery 65 : 642-648, 1986

4 - Hume Adams J., Corsellis J.A.N., Duchen L.W. : Greenfields Neuropathology 4 th (ed), London : E. Arnold Publisher 1984, p 426-427

5 - Lesoin F., Dhellemes P., Rousseaux M. et al : Arachnoid cysts and head injury. Acta Neurochir 69  : 43-51, 1983

6 - Rengachary S.S. : Intracranial arachnoid and ependymal cysts. Neurosurgery chap 277, Robert H. Wilkins (ed) : Mac Graw Hill Book Company, 1985, pp 216O-2172

7 - Rengachary S.S., Watanabe : Ultrastructure and pathogenesis of intracranial arachnoïd cysts. J. Neuropathol. Exp. Neurol. 4O : 61-83, 1981

8 - Robinson R.C : Congenital cysts of the brain : arachnoid malformations. Progr. Neurol. Surg. 4 : 133-174, 1971

9 - Rousseaux M., Lesoin F., Petit H. et al : Les kystes arachnoïdiens de l’angle pontocerebelleux. Neurochirurgie 3O : 119-124, 1984

10 - Rousseaux M., Lesoin F., Christiaens J.L. et al : Kystes arachnoïdiens plurilobés pariétaux de l’adulte (2 observations). Neurochirurgie 3O : 245-248, 1984

11 - Venes J., Brunberg J : Arachnoïd cyst. . edited by M. APUZZO, Churchill Livingstone. New York : Brain surgery vol 2, 75, 1993, pp 2OO3-2O16

12 - Vigouroux R., Choux P., Baurand : Les kystes arachnoïdiens congénitaux. Neurochirurgie 9 : 169-187, 1966