Lombalgies et Lombosciatiques

Polycopié de Neurologie-Neuroradiologie et Neurochirurgie 2005-2006 – Faculté de Médecine de Strasbourg 

LOMBALGIES ET LOMBOSCIATIQUES 

D. MAITROT 

Objectifs :  

. Connaître la symptomatologie d’une lombosciatique L5 ou S1

. Connaître les étiologies des lombosciatiques

. Connaître les principaux traitements à envisager et leur modalité

. Connaître les avantages et l’inconvénient respectif des principaux traitements 

1. Généralités 

La lombalgie est banale et n’évoque pas de diagnostic spécifique dans 85% des cas. Il convient de rechercher quelques points particuliers signant une pathologie sérieuse et en leur absence aucun bilan complémentaire ne se justifie les 4 premières semaines.  
L’amélioration peut être espérée sans médication ou avec des manipulations vertébrales. Alors qu’il est souhaitable de modifier les activités du patient, le repos au lit de plus de 4 jours doit être évité. Il faut encourager le patient à reprendre ses activités aussi vite que possible. 80 à 90% des patients atteints de lombalgies vont s’améliorer en 1 mois même sans traitement et 80% des patients atteints de sciatique, opérés ou non, peuvent guérir. La lombalgie est la 2° cause de consultation et la pathologie la plus fréquente avant 45 ans.

2. Définitions 

2.1 Lombalgie 
Ce sont des contractures musculaires paravertébrales liées à des tensions musculaires, ligamentaires, articulaires ou une fissure discale.

2.2 Sciatique 
Il s’agit d’une atteinte radiculaire le plus souvent L5 ou S1 en rapport avec un conflit mécanique de voisinage et responsable de :

- douleur radiculaire

- éventuel déficit moteur, sensitif et réflexe de distribution radiculaire.

Elle s’accompagne souvent, mais pas obligatoirement d’une lombalgie (douleur localisée dans la région lombaire), dont le mécanisme physiopathologique est différent de la douleur radiculaire.  
 
2.3 Syndrôme de la queue de cheval ou hémi-syndrôme.

C’est une atteinte pluriradiculaire des racines de la queue de cheval, en-dessous du cône médullaire, à l’origine de troubles sensitifs en selle ou en demi-selle, de troubles moteurs et sphinctériens.

3. Physiopathologie et anatomie pathologique

L’anneau fibreux du disque lombaire se fissure, laissant passage à une partie du nucleus pulposus qui finit par être expulsé vers le canal rachidien, déterminant une hernie discale.  On distingue plusieurs types de hernies discales :  
- En fonction de leur localisation par rapport au ligament commun vertébral postérieur :

• hernies pré-ligamentaires 

• hernies rétro-ligamentaires                                                                                                                                                                                                      
- En fonction de leur localisation dans le canal rachidien :

• hernies postéro-latérales, les plus fréquentes. Elles compriment les racines au niveau de l’émergence de leur gaine durale. Ainsi, une hernie postérolatérale L4-L5  comprime la racine L5 et une hernie postéro-latérale L5-S1 comprime la racine S1. 
• hernies foraminales (dans le trou de conjugaison)

• hernies extraforaminales (la compression se fait à la sortie du trou de conjugaison). Les hernies foraminales et extraforaminales L4-L5 compriment la racine L4, les hernies foraminales et extraforaminales L5-S1 compriment la racine L5. 
 
L’expulsion d’un fragment discal s’accompagne de phénomènes inflammatoires locaux au niveau de l’espace épidural. A terme, cette inflammation va être le point de départ de phénomènes de résorption du fragment discal. Associé à une déshydratation de la hernie, ces phénomènes aboutissent à une réduction de volume et de pression dans le fragment hernié pouvant entraîner la rétrocession des symptômes sous traitement médical. 

4. Clinique

4.1 Evaluation d’un patient lombalgique ou lombosciatalgique 
 
4.1.1 Etude des antécédents et anamnèse :  visant à préciser l’âge,  l’existence d’antécédents : de néoplasme, d’une perte de poids inexpliquée, d’une immunosuppression par corticothérapie, par immunothérapie, lors HIV, d’une utilisation prolongée de corticoïdes, d’antécédents d’infection cutanée (furoncle), d’antécédents de toxicomanie, d’infection urinaire ou autre, d’un traumatisme (chez le jeune : chute importante, manipulation vertébrale), (chez le sujet âgé : traumatisme minime voire simple effort de toux). 
 
4.1.2 Antécédents de lombalgies et de lombosciatique et réponses aux traitements antérieurs 
 
4.1.3 Evaluation psychologique et sociale 
 
Nature et conditions de travail Niveau socio-économique Litiges socio-professionnels Demande de reconnaissance de handicap Abus de médications Etat dépressif. 
 
 
4.2. La douleur sciatique

4.2.1 est décrite comme un tiraillement - son trajet est précis et la fait tracer au doigt par le patient - est aggravée par les efforts de toux, éternuements et défécation - a un horaire mécanique ; est aggravée par la station debout - régresse lors de la position allongée. 
 
4.2.2 son trajet est précis et dépend de la racine atteinte : L5 : Fesse, partie postéro-latérale de la cuisse, partie postéro-latérale de la jambe, passe par dessus le coup de pied pour se terminer au niveau du gros orteil. S1 : Fesse, partie postérieure de la cuisse, et de la jambe, talon, bord latéral du pied vers le petit orteil. 
 
4.2.3 les douleurs occasionnées par des atteintes des racines L4 et L3 donnent des cruralgies : le trajet douloureux correspond au territoire de ces racines : L4 : Face latérale de la cuisse, face antérieure de la jambe, s’arrête au niveau de la cheville. L3 : Face antérieure de la cuisse, face interne du genou, se perd à la face médiale de la jambe.  Mais cette topographie typiquement radiculaire n’est pas forcément complète : on appelle sciatique tronquée une douleur s’arrêtant au niveau de la cuisse, ou incomplète vers le bas. La douleur peut aussi être suspendue : elle est localisée sur le trajet radicalaire, mais incomplète vers le haut et vers le bas. 
 
4.2.4 En plus de la douleur, le patient peut ressentir des paresthésies dans le même territoire. 
  
4.3 L’examen clinique lors d’une lombo-sciatique :

4.3.1 Syndrôme rachidien : Trouble de la statique rachidienne : attitude scoliotique (à différencier d’une scoliose vraie par son caractère transitoire et par l’absence de gibbosité) due à la douleur, avec contracture paravertébrale. Limitation douloureuse de la mobilité rachidienne. 
 
4.3.2 Syndrôme radiculaire - Le signe de la sonnette : consiste à reproduire la douleur radiculaire (dans le membre inférieur) lors de la pression de la région paravertébrale. - Le signe de Lasègue est positif si la douleur radiculaire est reproduite lors de l’élévation passive du membre inférieur où se situe le trajet douloureux. Un signe de Lasègue déclenché lors de l’élévation du membre inférieur controlatéral est hautement suggestif d’un conflit disco-radiculaire. On note l’angle d’élévation à partir duquel la douleur est ressentie. - Une diminution ou abolition des réflexes ostéo-tendineux est très fréquente. L3 et L4 : réflexe rotulien S1 : réflexe achilléen. - L’examen recherche des signes de complication neurologique 
 
• Une hypoesthésie ou une anesthésie dans un territoire radiculaire (assez fréquente) 
 
• Un déficit moteur par un testing musculaire simple : L3 Quadriceps L4 Quadriceps et tibial antérieur L5 Moyen fessier, extenseurs des orteils : marche sur les talons ; muscles fibulaires : élévation et pronation du bord latéral du pied S1 Muscles de la loge postérieure de la jambe, fléchisseurs des orteils : marche sur la pointe des pieds. 
 
• Un syndrôme de la queue de cheval qui se caractérise par : Une hypoesthésie en selle Une rétention d’urine avec fuites à l’effort et / ou sphinctérienne anale Un déficit moteur uni ou bilatéral, pluriradiculaire

5. Place des investigations complémentaires 
 
5.1 EMG Si l’atteinte radiculaire est très probable cliniquement, l’EMG n’est pas utile alors qu’il garde sa place en cas de doute diagnostique. 
 
5.2 Ostéotomodensitométrie Peut-être indiquée lorsqu’on suspecte une fracture de fatigue ou une ostéoporose par exemple 
 
5.3 Investigations radiologiques Se discutent lorsque le traitement s’avère inefficace ou en présence de signes de gravité retrouvés lors de l’étude des antécédents et de l’analyse anamnestique. 

Il ne faut pas oublier, qu’avant 60 ans, 24% des patients asymptomatiques ont une hernie discale en IRM et 4% une sténose canalaire. Ces chiffres passent à 36% et 21% respectivement, après 60 ans. L’IRM est l’examen de choix pour les patients déjà opérés et la myélographie ou la radiculosaccographie, avec ou sans TDM ne se justifient que dans des circonstances particulières, lorsque l’IRM ne peut être envisagée, par exemple. 
 
5.3.1 Les radiographies du rachis (FXP), du bassin et des hanches sont justifiées  Avant 20 ans et après 70 ans. Si la température est ≥ 38° S’il y a une notion d’antécédent néoplasique  En cas d’infection récente En cas de déficit moteur et/ou sensitif mono ou pluri-radiculaire Lorsqu’existent des troubles sphinctériens dans les suites d’un traumatisme Si le patient présente des pathologies associées ou des antécédents chirurgicaux Si les symptômes évoluent depuis plus de 4 semaines ou si le patient présente  un amaigrissement récent. 
 
5.3.2 L’IRM Doit remplacer progressivement le scanner, avec ou sans radiculographie Mais n’apporte pas toujours suffisamment d’informations sur les structures osseuses. Il précise par contre bien l’état des disques. 
 
5.3.3 La tomodensitométrie lombosacrée avec ou sans radiculographie Est intéressante dans certaines pathologies où des informations dynamiques sont utiles, est d’accès plus facile que l’IRM, moins coûteuse en cas de TDM seule.  Elle est facilement réalisée en ambulatoire. 
 
 
6. Formes cliniques 
 
6.1 Sciatique hyperalgique Remarque : le caractère hyperalgique qualifie la radiculalgie et non le syndrôme rachidien. La douleur radiculaire est violente, souvent insomniante, non calmée par le repos et le traitement médical. Parfois, seule la chirurgie est efficace. 
 
6.2 Sciatique déficitaire motrice ou sensitive L’examen note un déficit sensitif et/ou moteur monoradiculaire. Le mode d’installation du déficit peut être progressif ou brutal. S’il est récent de quelques heures à quelques jours, un bilan en urgence s’impose. Plus rapide sera instauré un traitement efficace, plus vite aura lieu la récupération. 
 
6.3 Sciatique paralysante Dans cette forme, la douleur radiculaire s’arrête brutalement et est remplacée par un déficit moteur dans un territoire radiculaire. (C’est une urgence chirurgicale).

6.4 Le syndrôme de la queue de cheval aigu Une volumineuse hernie discale exerce une compression pluriradiculaire entraînant une paralysie de type périphérique : 
 
- atteinte sensitive et motrice pluriradiculaire bilatérale. En particulier atteinte de S3 et S4 avec anesthésie en selle, abolition des réflexes ostéo-tendineux

- rétention urinaire (par hypotonie vésicale) avec fuites à l’effort et miction par regorgement. Perte du besoin d’uriner. Au début, simple augmentation du résidu post-mictionnel (à mesurer au moindre doute par un sondage après une miction volontaire)

- constipation, abolition du réflexe anal

- impuissance 
 
Il s’agit d’une urgence chirurgicale absolue sous peine de voir persister de lourdes séquelles, en particulier sphinctériennes. 
 
6.5 Le syndrôme de la queue de cheval chronique

La symptomatologie est identique mais s’installe de façon insidieuse et progressive. Elle relève souvent d’une étiologie tumorale et les troubles sphinctériens s’avèrent plus volontiers être une incontinence mictionnelle par regorgement qu’une rétention d’urines isolée. L’urgence chirurgicale persiste mais autorise un délai plus important dans la prise de décision !  
 
6.6 Formes étiologiques 
 
6.6.1 La hernie discale 
 
- Le plus souvent latérale et comprimant une racine, elle peut également être médiane, ascendante ou descendante, à l’origine d’une compression des racines sus ou sous-jacentes ou d’une compression pluri-radiculaire. Elle peut aussi être foraminale ou extra-foraminale et concerner alors la racine dont l'émergence se situe au-dessus du disque hernié. 
 
- La symptomatologie clinique correspond aux différents types de description. - Le niveau habituel est L4/L5 et L5/S1. Les autres niveaux lombo-sacrés sont plus rares :

* L3/L4  à l’origine d’une lombocruralgie avec : sa douleur irradiant sur la face antérieure de la cuisse, le genou et la crête tibiale  un déficit moteur et sensitif, fréquent, de topographie L4  une abolition ou diminution du ROT rotulien

* L2/L3

la douleur ne descend pas sous le genou  le déficit moteur atteint surtout le quadriceps et le ROT rotulien est aboli

*L1/L2  exceptionnel et  peut engendrer une lésion du cône médullaire 
  
6.6.2 Le canal lombaire étroit 
 
6.6.2.1 Généralités Un canal rachidien étroit peut être à l’origine de douleurs radiculaires. Cette étroitesse peut être congénitale (dans le cadre de dysplasies osseuses comme l’achondroplasie), ou acquise, comme dans l’hypertrophie par arthrose des articulations zygapophysaires. Le canal peut être rétréci dans son diamètre antéro-postérieur, ou de façon globale, ou seulement dans sa partie latérale. Dans ce dernier cas, on parle d’étroitesse du canal radiculaire. Du fait de la fréquence des lésions arthrosiques, cette pathologie se rencontre surtout chez le sujet âgé. 
 
Le diagnostic repose sur les radiographies standard et l’examen tomodensitométrique du rachis lombaire. Dans sa forme globale, un CLE est classiquement associé à une claudication neurogène de la queue de cheval qui est une paralysie périphérique, non douloureuse, survenant à l’effort et cédant au repos. Le patient présente ainsi un périmètre de marche, au bout duquel il doit se reposer, dans une position typique qui est assis, le tronc fléchi ou accroupi. Il existe également une forme douloureuse de cette maladie, dans laquelle la compression est segmentaire et plus latérale (au niveau radiculaire). Dans ce cas, c’est la douleur radiculaire qui limite la marche. Le trajet de cette douleur est souvent moins typique et peut être pluriradiculaire. Elle n’est pas impulsive à la toux. 
 
6.6.2.2 Clinique  
- claudication intermittente de la queue de cheval dans sa forme typique se  traduit par des lombalgies s’aggravant à la marche et s’accompagnant d’un déficit sensitif (paresthésies, dysesthésies, hypoesthésie) et/ou moteur, réflexe , d’aggravation progressive et soulagés par un arrêt en position assise ou accroupie, autorisant la reprise de la marche quelques minutes ensuite. La distance à partir de laquelle cet arrêt s’avère obligatoire se raccourcit dans le temps : c’est ce qu’on appelle le périmètre de marche. 
 
- Il existe de nombreuses autres formes cliniques de manifestation de ce canal lombaire étroit, allant du tableau ainsi décrit à la lombosciatique sous toutes ses formes. 
  
6.6.2.3 Formes étiologiques 
 
- Canal lombaire étroit congénital comme chez l’achrondroplase

- Canal lombaire étroit arthrosique   

- Canal radiculaire étroit arthrosique

- Spondylolisthésis arthrosique

- Kyste synovial isolé ou associé à un spondylolisthésis arthrosique    

   6.6.2.4 Investigations complémentaires 
 
- L’EMG Permet de mieux évaluer l’extension des atteintes radiculaires, voire des lésions ischémiques du cône médullaire. 
 
- Les radiographies simples Permettent de visualiser, de façon indirecte, l’étroitesse canalaire  réduction de l’espace interlamaire  élargissement et raccourcissement des pédicules   sagittalisation des espaces interarticulaires  déformations arthrosiques des facettes articulaires modifications arthrosiques vertébrales de toutes sortes à l’origine de modifications des courbures vertébrales 
 
- Le TDM viendra préciser ces lésions et permet en outre les mensurations du canal rachidien. 
 
- L’IRM n’est pas en reste et est particulièrement utile, soit pour remplacer la RSG, soit pour mettre en évidence les kystes synoviaux. Elle permet également l’analyse discale et la recherche de « signes inflammatoires » disco-vertébraux. 
  
6.6.3 Le spondylolisthésis par spondylolyse de L5 
 
Il s’agit d’une « fracture » localisée au niveau de l’isthme (portion de la vertèbre située entre les processus articulaires supérieur et inférieur) vertébral de L5. Elle serait due à un trouble de la statique rachidienne ayant pour conséquence de créer des forces de cisaillement au niveau de l’isthme, qui finirait par se rompre. La réparation ne survient pas et un foyer de pseudarthrose se constitue. Cette « lésion » se développe vers l’adolescence. La sciatalgie, de trajet plus ou moins bien défini dans le territoire de L5, est souvent bilatérale. Elle est due à une compression radiculaire L5 au niveau du foramen intervertébral par les remaniements fibreux en rapport avec la zone de spondylolyse. De plus, le glissement en avant de L5 sur S1 (le spondylolisthésis) et l’affaissement du disque diminuent encore la hauteur du foramen intervertébral. C’est une pathologie du sujet jeune, qui souvent régresse en quelques années, du moins sur le plan clinique puis décompense à nouveau vers la cinquantaine du fait de l’apparition d’une discopathie. Le diagnostic est fait par la radiologie standard (les clichés de ¾ montrent la rupture de l’isthme) et par l’examen tomodensitométrique.   

Le traitement est d’abord médical (antalgique et AINS). En cas d’échec, il peut être chirurgical : ablation de l’arc postérieur de la vertèbre, ablation de la zone de pseudarthrose avec ses remaniements hypertrophiques (nodules de Gilles), ostéosynthèse-arthrodèse L5/S1. Là aussi, ce traitement est efficace sur les douleurs radiculaires et moins sur le syndrôme rachidien. 
  
6.6.4 Les autres étiologies  
- Tumeurs vertébrales et épidurites néoplasiques en particulier les métastases des cancers ostéophiles mais aussi les tumeurs osseuses primitives.

- Maladie de Kahler et autres dysglobulinémies, hémopathies malignes et lymphomes malins - Spondylodiscites (Brucella, Staphylocoques, E. coli, Salmonelles, tuberculose) isolées ou avec épidurites, qui peuvent être, elles-aussi, isolées.

- Méningoradiculites   maladie de Lyme   zona

- Tumeurs intradurales

* Neurinome, éventuellement en bissac avec sa douleur radiculaire ou pluradiculaire exacerbée au décubitus, son élargissement du trou de conjugaison, sur les radiographies de 3/4

* Méningiome   plus fréquent aux étages thoraciques et cervicaux, parfois calcifié

* Ependymome du filum terminal pouvant se manifester de façon aigue à l’occasion d’un accident évolutif hémorragique 
 
L’IRM est l’examen de choix pour mettre ces tumeurs intradurales en évidence.

- Malformations congénitales

* Kystes méningés sacrés  

* Spina-lipome, moelle attachée basse, … 
 
 
7. Diagnostic différentiel 
 
7.1  La lombosciatique 
 
7.1.1 Sciatique non radiculaire :atteinte du tronc du sciatique

- après un traumatisme, une injection intra-musculaire dans la fesse….

- par une tumeur :  

* neurofibrome du sciatique

* néoplasme du petit bassin

7.1.2 Pathologie de la hanche

- coxarthrose

- ostéonécrose aseptique de la tête fémorale

- autres lésions inflammatoires, traumatiques ou tumorales de la hanche. Le diagnostic peut se faire grâce à l’examen clinique qui retrouve une limitation douloureuse des mouvements de l’articulation coxofémorale ou par des radiographies comparatives des hanches auxquelles il faut avoir recours au moindre doute. 
 
7.1.3 Autres

-  artérite des membres inférieurs

-  pelvispondylite

-  maladie de Paget

- Douleurs de déafférentation : à type de brûlures chez un patient aux antécédents de lésion radiculaire.

- Sciatique "cordonale" : par compression médullaire au dessus de D11 : à recrudescence nocturne, mal systématisée, de type fulgurant. 
 
7.2 Le syndrôme de la queue de cheval 
 
7.2.1 Aigu

- Myélomalacie du cône médullaire  lombalgies aiguës, violentes, accompagnées de douleurs sciatiques et d’un tableau voisin du syndrôme de la queue de cheval mais avec dissociation thermo-algique des sensibilités et apparition secondaire d’un signe de Babinski. Le diagnostic est redressé lorsque les investigations neuro-radiologiques réalisées montrent l’absence de toute compression. 
 
7.2.2 Chronique 
 
- Toutes les pathologies concernant aussi bien le cône médullaire que la queue de cheval. Il ne s’agit pas vraiment d’un diagnostic différentiel mais d’une forme clinique de compression lombaire touchant la moelle et les racines de la queue de cheval au niveau D12/L1/L2. Les troubles sphinctériens sont plutôt à type de pollakiurie, de besoins impérieux. Les ROT sont présents, voire vifs et accompagnés d’un signe de Babinski parfois impossible à mettre en évidence du fait de l’association de déficits radiculaires engendrant une paralysie de l’extension des orteils ! 
 
 - polyradiculonévrites  peuvent simuler un syndrôme de la queue de cheval en l’absence d’atteinte du tronc et des membres supérieurs. Mais la constatation d’une atteinte de la sensibilité profonde ajoutée aux résultats de la PL et de l’EMG redresseront le diagnostic.

8. Traitement 
 
8.1 Conservateur  concerne la prise en charge de:  - hernies discales, canal lombaire étroit, spondylolisthésis, kystes synoviaux sauf dans les situations où l’intervention doit se faire en urgence, c'est à dire :  - sciatique hyperalgique rebelle  - sciatique paralysante vue le 1° jour  - syndrôme ou hémisyndrôme de la queue de cheval 
 
8.1.1 Modifier les activités du patient - repos au lit ne dépassant pas 4-5 jours dans le cas d’une sciatique. Plus court encore pour des lombalgies - réduction des mouvements de flexion et de rotation du tronc ainsi que des efforts de soulèvement  - poursuivre les exercices physiques : natation, marche, bicyclette - après 2 semaines, il est possible de faire travailler abdominaux et muscles spinaux  - augmentation progressive de ces activités 
 
8.1.2 Analgésiques  -   paracétamol + AINS pour les lombalgies - codéine, propoxyphène, pentazocine et tramadol en cas de douleur radiculaire importante - morphines et apparentés, jamais plus de 2 à 3 semaines dans les sciatiques hyperalgiques. 
 
8.1.3 Conseils de protection du rachis 
 
8.1.4 Manipulations vertébrales 
 
8.1.5 Injections péridurales  dans les sciatiques hyperalgiques uniquement 
 
8.1.6 Traitements physiques  - stimulations électriques et tractions vertébrales : inutiles  - chaleur, ultrasons : peuvent aider à calmer les douleurs - lombostat : dans certaines situations ou comme test thérapeutique pour certaines formes cliniques 
 
8.1.7 Les autres « traitements »  n’ont jamais fait la preuve d’une quelconque efficacité 
  
8.2 Chirurgical ou « non conservateur » 
 
8.2.1 Nucléolyse ; injection intradiscale sous radioscopie

  la chymopapaïne n’est plus fabriquée  à l’alcool : résultats très controversés 
 
8.2.2 Nucléotomie au laser mise en place sous TDM d’une fibre optique conduisant la chaleur dans le nucleus.  Le taux de réussite ne dépasse pas 40% des patients, ce qui rejoint le taux de guérison spontanée ou sous traitement conservateur. 
 
8.2.3 Chirurgie, microchirurgie ou endoscopie certainement la méthode thérapeutique qui donne les meilleurs résultats. Le choix entre ces 3 possibilités dépend des habitudes du chirurgien mais la tendance est de proposer le geste le plus réduit générant le moins de lésions dans l’abord du conflit ostéo-disco-radiculaire 
 
 Indications chirurgicales

- sciatiques rebelles après un traitement bien conduit de 4-6 semaines

- sciatiques paralysantes vues dans les 24 premières heures (urgence)

- sciatiques avec déficit moteur d’aggravation progressive

-syndrômes et hémisyndromes de la queue de cheval (urgence neurochirurgicale)  sciatique hyperalgique ne réagissant pas correctement au traitement 
  
8.3 Toutes les formes cliniques de lombosciatiques ou de syndrôme de la queue de cheval justifient d’une approche particulière fonction de leur étiologie.           

Polycopié de Neurologie-Neuroradiologie et Neurochirurgie 2005-2006 – Faculté de Médecine de Strasbourg