Kyste Arachnoïdien

RESUME

Le kyste arachnoïdien extra-dural spinal est une affection rare. Sa pathogénie reste méconnue. Nous rapportons le cas d’une jeune fille de 12 ans, sans antécédents pathologiques, admise au service de neurochirurgie, hôpital militaire Avicenne, Marrakech, pour un syndrome de compression médullaire à l’étage thoracique, au stade de paraparésie spastique. L’IRM a objectivé une lésion kystique thoracique postérieure en regard de D6-D8 d’allure extradurale. Le kyste a été enlevé par voie d’abord postérieure. L’examen histologique a conclu à un kyste arachnoïdien. L’évolution post-opératoire a été marquée par une récupération progressive du déficit neurologique. Malgré sa grande rareté, le kyste arachnoïdien extradural thoracique est parmi les étiologies de syndrome de compression médullaire auxquelles il faut penser car son diagnostic permet la guérison constante par traitement chirurgical radical.

Mots-clés : kyste arachnoïdien, kyste extradural

INTRODUCTION

Le kyste arachnoïdien extra-dural spinal, décrit comme un kyste « méningé » ou poche « arachnoïdienne », est une affection rare dont la localisation thoracique est la plus fréquente avec une prédominance masculine (8,9). Il est généralement asymptomatique. Le tableau de compression nerveuse est rarement décrit (3). Nous rapportons un nouveau cas de kyste arachnoïdien extra-dural spinal dorsal, révèle par un syndrome de compression médullaire.

OBSERVATION

Une jeune fille de12 ans, sans antécédents pathologiques notables, était hospitalisée pour une lourdeur des deux membres inférieurs évoluant depuis un an. Depuis un mois, elle ne pouvait marcher sans aide et présentait une incontinence urinaire. Cette symptomatologie évoluait dans un contexte d’apyrexie et de conservation de l’état général. L’examen neurologique, à l’admission, a révélé une paraparésie spastique avec une irritation pyramidale aux deux membres inférieurs, des troubles sensitifs superficiels et profonds de niveau ombilical. Les radiographies simples du rachis dorsal et lombaire de face et profil étaient normales. L’imagerie par résonance magnétique nucléaire médullaire a mis en évidence un processus kystique thoracique intracanalaire d’allure extra-durale qui comprimait la face postérieure de la moelle entre D6 et D8, de forme ovalaire, en hyposignal T1 et hypersignal T2 sans prise de contraste (figure1et 2). Une laminectomie D6-D8 a été réalisée, mettant en évidence un processus kystique extradural de consistance molle, a paroi fine, appendu à la dure mère. Après exérèse en masse du kyste, il était constaté l’issu de quelques gouttes de liquide céphalorachidien à travers un pertuis punctiforme paramédian, qui était suturé. L’examen histologique a mis en évidence une formation tapissée par place de cellules arachnoïdiennes. Sans lésions spécifiques ou tumorales (figure 3). Ces constatations étaient en faveur d’un kyste arachnoïdien. L’évolution fut favorable avec récupération progressive du déficit neurologique, permettant au bout de deux mois une marche sans aide.

DISCUSSION

Le kyste arachnoïdien extradural spinal est une affection bénigne relativement rare (3,9). Sa topographie est essentiellement thoracique, s’étendant sur plusieurs vertèbres avec un pic de plus grande fréquence autour de la huitième vertèbre dorsale (3). La localisation cervicale ou lombo-sacrée est très rare (6,7). Les localisations dorsales sont particulièrement fréquentes à la seconde décade de la vie compte tenu de l’étroitesse canalaire à ce niveau et les localisations lombosacrées s’observent plus tardivement entre 30 et 50 ans (15,17). Par rapport au fourreau dural, le kyste arachnoïdien extradural spinal est habituellement de siège postérieur ou postérolatéral, cependant, une extension à travers un trou de conjugaison peut quelquefois être notée (17). Les deux sexes peuvent etre touches mais il semble que l’homme soit deux fois plus concerné à la seconde décade de la vie (2).

L’étiopathogénie reste hypothétique et plusieurs théories ont été présentées (3,9). Les kystes spinaux extra duraux ont probablement une origine congénitale. Cette dernière est le résultat d’une hernie de l’arachnoïde à travers une aplasie congénitale de la dure mère (3,4,5,14). Cependant, il peut y avoir une absence de communication libre entre le kyste et l’espace sous-arachnoïdien (3). Cette communication siège souvent sur la ligne médiane ou à proximité d’une racine (17). Le defect de la dure mère est due à une anomalie structurale, d’origine congénitale, conséquence d’une défaillance de l’étanchéité des fibres collagènes. Cette défaillance conduit à un allongement et une ectasie de la dure mère (8). L’accroissement du kyste dépendrait pour Cloward (5) de 3 facteurs : la pression hydrostatique du L.C.R. la pression osmotique intra kystique et la sécrétion par la paroi kystique. L’étiologie traumatique n’est plus défendable. Le traumatisme peut cependant révéler le kyste par accroissement brutal de son volume (3).

Le kyste arachnoïdien extra-dural spinal est le plus souvent asymptomatique. Cependant la compression nerveuse est rarement décrite (9,14). Devenant compressif, il se révèle volontiers par une parésie progressive de type spastique d’un ou des deux membres inférieurs associée à des paresthésies ou à des troubles sphinctériens et génitaux. Ailleurs il s’agit de douleurs radiculaires suivies plus ou moins rapidement d’un déficit moteur (3). Nabors et al. (13) le classent en trois types : type 1 = kyste arachnoïdien extra-dural sans compression nerveuse, type2 = kyste arachnoïdien extra-dural avec compression nerveuse (comme dans le cas de notre patiente) ; type 3 = kyste arachnoïdien intra-dural.

La radiologie standard du rachis peut montrer des signes liés directement à la présence du kyste. Les signes directs comprennent l’élargissement du canal rachidien et des foramens ainsi que d’une augmentation de la distance interpédiculaire, d’un amincissement pédiculaire ou d’une image de scalopping et l’ombre du kyste qui sont totalement absents dans notre cas (3 ,16). Des anomalies osseuses dysraphiques peuvent être décelées en association avec le kyste arachnoïdien (11).

L’IRM reste l’examen complémentaire idéal pour ce type de pathologie vu sa grande sensibilité et spécificité pour les lésions contenant du LCS. Elle a l’avantage de montrer de façon non invasive le siège exact, la taille, l’étendue et le degré de compression nerveuse. De plus, il a l’avantage de guider le choix de la voie d’abord chirurgicale (7,12). Le kyste se présente comme une masse allongée mesurant de 5 à 10 cm en moyenne, siégeant derrière le cordon médullaire et de même signal que le LCS aussi bien sur les séquences T1 et T2. (3). L’injection intraveineuse de gadolinium est utile pour écarter les autres lésions qui peuvent prêter confusion tel un kyste synovial ou une tumeur kystique et tout particulièrement un hémangioblastome spinal (2).

La ciné-IRM est une nouvelle technique qui permet non seulement de visualiser les mouvements du liquide dans le kyste et autour du cordon médullaire mais aussi de préciser le siège exact de la communication afin de limiter l’étendue de la laminectomie (14). Le traitement du kyste arachnoïdien extradural spinal est chirurgical si le malade devient symptomatique (6,11,12). Ce traitement réalise l’exérèse complète et surtout la ligature du collet par voie exo ou endo durale en fonction de son siège. Cette exérèse ne doit être pratiquée que lorsqu’elle n’impose pas une laminectomie trop étendue d’autant qu’il existe une cyphose associée (5). Si le kyste est très étendu en longueur et/ ou très adhérent il est licite d’obturer le pertuis par suture ou plastie et de ne pratiquer qu’une exérèse partielle. L’aspiration simple du kyste peut être insuffisante bien que Bellavia et al (1) rapporte un cas ayant bien évolué suite à une aspiration percutanée guidée par IRM. Neo et al (14) guidé par une ciné-IRM s’est contenté de la seule fermeture du défect dural pour limiter la laminectomie à un abord interlamaire avec un résultat satisfaisant à long terme. Certains auteurs devant l’étendue du kyste ont préféré le drainage du kyste dans l’espace sous-arachnoïdienne (3). Les résultats sur la symptomatologie douloureuse sont excellents puisque sa disparition est de règle. Dans les formes neurologiques l’amélioration est également rapide et la récupération souvent remarquable dans sa qualité (10).

CONCLUSION

Le kyste arachnoïdien extradural spinal est une affection bénigne, mais il peut, par son potentiel évolutif, engendrer des troubles neurologiques importants et permanents en l’absence d’une prise en charge précoce.

Figure 1A

Figure 1B

Figure.1 : IRM médullaire: a) en coupe axialeT1, b) en coupe sagittale T1. Elle montre une formation kystique intracanalaire extradural, en hyposignal s’étendant de D6 à D8. 
 

Figure 2

Figure. 2 : IRM médullaire, en coupe sagittale T2 : Processus kystique de même signal que le liquide céphalo-rachidien. 
 

Figure 3

Figure. 3: Coupe histologique montrant la paroi kystique tapissée par place de cellules arachnoïdiennes. 
 

REFERENCES

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Mise à jour le 20 septembre 2017